Сколько тушить желудочки: Куриные желудки тушеные с помидорами – пошаговый рецепт с фото. Автор рецепта Дмитрий Тюрин .

1. Сумма тока I
2. Путь, пройденный текущим
3. Продолжительность шока
4. Частота ф тока ( ф = 0 для постоянного тока)

В таблице 1 приведены эффекты поражения электрическим током в зависимости от тока для типичного случайного поражения электрическим током.Эффекты относятся к сотрясению, которое проходит через туловище, длится 1 с и вызывается мощностью 60 Гц.

Рис. 3. Электрический ток может вызывать мышечные сокращения с различными эффектами. (а) Пострадавший «отбрасывается» назад из-за непроизвольных сокращений мышц, разгибающих ноги и туловище. (б) Пострадавший не может отпустить проволоку, которая стимулирует все мышцы руки. Смыкающие пальцы сильнее, чем разжимающие.

Наши тела являются относительно хорошими проводниками из-за воды в наших телах. Учитывая, что большие токи будут протекать через секции с меньшим сопротивлением (подробнее будет обсуждаться в следующей главе), электрические токи предпочтительно протекают по путям в человеческом теле, которые имеют минимальное сопротивление на прямом пути к земле. Земля – ​​естественный сток электронов. Ношение изолирующей обуви – требование во многих профессиях – препятствует прохождению электронов, создавая на этом пути большое сопротивление. При работе с мощными инструментами (сверлами) или в опасных ситуациях убедитесь, что вы не обеспечиваете путь для прохождения тока (особенно через сердце).

Очень слабые токи проходят через тело безвредно и не чувствуются. Это происходит с вами регулярно без вашего ведома. Порог ощущения составляет всего 1 мА, и, несмотря на неприятные ощущения, разряды, по-видимому, безвредны для токов менее 5 мА. Во многих правилах безопасности значение 5 мА является максимально допустимым током. Ток от 10 до 20 мА и выше может стимулировать длительные мышечные сокращения так же, как обычные нервные импульсы. Иногда люди говорят, что они были сбиты с толку от шока, но на самом деле произошло то, что некоторые мышцы сократились, толкая их не по их собственному выбору.(См. Рис. 3 (а).) Более пугающим и потенциально более опасным является эффект «не могу отпустить», проиллюстрированный на рис. 3 (б). Мышцы, закрывающие пальцы, сильнее, чем мышцы, открывающие их, поэтому рука непроизвольно смыкается на проводе, сотрясающем ее. Это может продлить шок на неопределенное время. Это также может быть опасно для человека, пытающегося спасти жертву, потому что рука спасателя может сомкнуться на запястье жертвы. Обычно лучший способ помочь пострадавшему – это сильно ударить кулаком / ударом / встряхнуть изолятором или бросить изолятор в кулак.Современные электрические ограждения, используемые в вольерах для животных, теперь включаются и выключаются, чтобы люди, прикоснувшиеся к ним, могли освободиться, что делает их менее смертоносными, чем в прошлом.

Сильные токи могут повлиять на сердце. Его электрические паттерны могут быть нарушены, так что он будет биться нерегулярно и неэффективно в состоянии, которое называется «фибрилляция желудочков». Это состояние часто сохраняется после шока и приводит к летальному исходу из-за нарушения кровообращения. Порог фибрилляции желудочков составляет от 100 до 300 мА.При токе около 300 мА и выше разряд может вызвать ожоги, в зависимости от концентрации тока – чем более концентрированный, тем выше вероятность ожога.

Очень большие токи заставляют сердце и диафрагму сокращаться на время разряда. И сердце, и дыхание останавливаются. Интересно, что оба часто возвращаются к нормальному состоянию после шока. Электрические паттерны в сердце полностью стираются, так что сердце может начать заново при нормальном биении, в отличие от постоянного нарушения, вызванного меньшими токами, которые могут вызвать фибрилляцию желудочков в сердце.Последнее похоже на каракули на доске, тогда как первое полностью стирает их. В телесериалах о поражении электрическим током, используемом для вывода жертвы сердечного приступа из состояния фибрилляции желудочков, также показаны большие лопасти. Они используются для распределения тока, проходящего через пострадавшего, чтобы снизить вероятность ожогов.

Ток является основным фактором, определяющим серьезность удара (при условии, что другие условия, такие как путь, продолжительность и частота, являются фиксированными, например, в таблице и в предыдущем обсуждении).Более высокое напряжение более опасно, но, поскольку I = V / R , сила удара зависит от комбинации напряжения и сопротивления. Например, у человека с сухой кожей сопротивление составляет около 200 кОм. Если он соприкасается с 120-В переменного тока, через него безвредно проходит ток I = (120 В) / (200 кОм) = 0,6 мА. Тот же человек, намоченный насквозь, может иметь сопротивление 10,0 кОм, и те же 120 В будут производить ток 12 мА – выше порога «не отпускать» и потенциально опасен.

Большая часть сопротивления тела находится в его сухой коже. Во влажном состоянии соли переходят в ионную форму, что значительно снижает сопротивление. Внутренняя часть тела имеет гораздо меньшее сопротивление, чем сухая кожа, из-за всех содержащихся в ней ионных растворов и жидкостей. Если обойти сопротивление кожи, например, с помощью внутривенной инфузии, катетера или открытого электрокардиостимулятора, человек становится чувствительным к микрошоку . В этом состоянии токи около 1/1000 от перечисленных в таблице 1 производят аналогичные эффекты.Во время операции на открытом сердце можно использовать ток до 20 мкА, чтобы успокоить сердце. Строгие требования к электробезопасности в больницах, особенно в хирургии и реанимации, связаны с вдвойне менее уязвимыми пациентами, чувствительными к микрошоку. Разрыв кожи уменьшил его сопротивление, поэтому одно и то же напряжение вызывает больший ток, а гораздо меньший ток имеет больший эффект.

Рис. 4. График средних значений порога ощущения и тока «не могу отпустить» в зависимости от частоты.Чем ниже значение, тем более чувствительно тело к этой частоте.

Другими факторами, помимо силы тока, которые влияют на серьезность разряда, являются его путь, продолжительность и частота переменного тока. Путь имеет очевидные последствия. Например, сердце не поражается электрическим током через мозг, который может использоваться для лечения маниакальной депрессии. И это общая правда, что чем больше продолжительность шока, тем сильнее его последствия. На рисунке 4 представлен график, иллюстрирующий влияние частоты на ударную нагрузку.Кривые показывают минимальный ток для двух различных эффектов как функцию частоты. Чем ниже необходимый ток, тем чувствительнее тело к этой частоте. По иронии судьбы, организм наиболее чувствителен к частотам, близким к обычным частотам 50 или 60 Гц. Тело немного менее чувствительно к постоянному току ( f = 0), что мягко подтверждает утверждения Эдисона о том, что переменный ток представляет большую опасность. На все более высоких частотах организм становится все менее чувствительным к любым воздействиям, затрагивающим нервы.Это связано с максимальной скоростью, с которой нервы могут активироваться или стимулироваться. Электрический ток на очень высоких частотах распространяется только по поверхности человека. Таким образом, бородавку можно сжечь током очень высокой частоты, не вызывая остановки сердца. (Не пытайтесь делать это дома с переменным током 60 Гц!) Некоторые из зрелищных демонстраций электричества, в которых дуги высокого напряжения проходят по воздуху и над телами людей, используют высокие частоты и малые токи. (См. Рис. 5.) Устройства и методы электробезопасности подробно описаны в разделе «Электробезопасность: системы и устройства».

Рис. 5 Опасна ли эта электрическая дуга? Ответ зависит от частоты переменного тока и мощности. (Источник: Химич Алекс, Wikimedia Commons)

Сводка раздела

• Существует два типа опасности поражения электрическим током: термическая (чрезмерная мощность) и поражение электрическим током (электрический ток через человека).
• Сила удара определяется током, длиной пути, продолжительностью и частотой переменного тока.
• В таблице 1 перечислены опасности поражения электрическим током в зависимости от силы тока.
• На рис. 5 показан график зависимости порогового тока для двух опасностей от частоты.

Концептуальные вопросы

1. С помощью омметра студент измеряет сопротивление между различными точками своего тела. Он обнаружил, что сопротивление между двумя точками на одном пальце примерно такое же, как сопротивление между двумя точками на противоположных руках – обе составляют несколько сотен тысяч Ом. Кроме того, сопротивление уменьшается, когда большее количество кожи контактирует с щупами омметра. Наконец, наблюдается резкое падение сопротивления (до нескольких тысяч Ом), когда кожа влажная.Объясните эти наблюдения и их значение для кожи и внутреннего сопротивления человеческого тела.
2. Каковы две основные опасности электричества?
3. Почему короткое замыкание не представляет опасности поражения электрическим током?
4. От чего зависит тяжесть шока? Можете ли вы сказать, что определенное напряжение опасно, без дополнительной информации?
5. Электрифицированная игла используется для выжигания бородавок, при этом цепь замыкается путем усаживания пациента на большую пластину приклада.Почему эта тарелка большая?
6. Некоторые операции выполняются при прохождении электричества высокого напряжения от металлического скальпеля через разрезаемую ткань. Учитывая природу электрических полей на поверхности проводников, почему вы ожидаете, что большая часть тока будет течь от острого края скальпеля? Как вы думаете, используется переменный ток высокой или низкой частоты?
7. На некоторых устройствах, которые часто используются в ванных комнатах, например, в фенах, есть сообщения о безопасности, в которых говорится: «Не используйте, когда ванна или раковина наполнены водой.«Почему это так?
8. Нам часто советуют не щелкать выключателем мокрыми руками, сначала вытрите руки. Также рекомендуется никогда не поливать электрический огонь водой. Почему это так?
9. Перед тем, как приступить к работе на линии электропередачи, линейные монтеры будут касаться линии тыльной стороной руки в качестве окончательной проверки нулевого напряжения. Почему тыльная сторона руки?
10. Почему сопротивление влажной кожи намного меньше, чем сопротивление сухой, и почему кровь и другие жидкости организма имеют низкое сопротивление?
11. Может ли человек, получающий внутривенное вливание (в / в) быть чувствительным к микрошоку?
12. Принимая во внимание небольшие токи, которые вызывают опасность поражения электрическим током, и большие токи, которые прерывают автоматические выключатели и предохранители, как они играют роль в предотвращении опасности поражения электрическим током?

Задачи и упражнения

1. (a) Сколько мощности рассеивается при коротком замыкании 240 В переменного тока через сопротивление 0,250 Ом? б) Какой ток течет?

2. Какое напряжение возникает при коротком замыкании 1,44 кВт через сопротивление 0,100 Ом?

3. Найдите ток, протекающий через человека, и определите вероятное воздействие на него, если он коснется источника переменного тока напряжением 120 В: (а) если он стоит на резиновом коврике и предлагает полное сопротивление 300 кОм; (б) если она стоит босиком на мокрой траве и имеет сопротивление всего 4000 кОм.

4. Принимая ванну, человек касается металлического корпуса радиоприемника. Путь через человека к водосточной трубе и земле имеет сопротивление 4000 Ом. Какое наименьшее напряжение на корпусе радио может вызвать фибрилляцию желудочков?

5. Глупо пытаясь выудить горящий кусок хлеба из тостера металлическим ножом для масла, человек контактирует с напряжением 120 В переменного тока. Он даже не чувствует этого, потому что, к счастью, на нем туфли на резиновой подошве. Какое минимальное сопротивление пути, по которому ток проходит через человека?

6.(а) Во время операции ток величиной всего 20,0 мкА, приложенный непосредственно к сердцу, может вызвать фибрилляцию желудочков. Если сопротивление обнаженного сердца составляет 300 Ом, какое наименьшее напряжение представляет эту опасность? (b) Подразумевает ли ваш ответ, что необходимы особые меры предосторожности в отношении электробезопасности?

7. (a) Каково сопротивление короткого замыкания 220 В переменного тока, которое генерирует пиковую мощность 96,8 кВт? (b) Какой была бы средняя мощность, если бы напряжение составляло 120 В переменного тока?

8.Дефибриллятор сердца пропускает 10,0 А через туловище пациента в течение 5,00 мс в попытке восстановить нормальное сердцебиение. а) Сколько заряда прошло? (б) Какое напряжение было приложено, если было рассеяно 500 Дж энергии? (c) Какое сопротивление было на пути? (d) Найдите повышение температуры в 8,00 кг пораженной ткани.

9. Integrated Concepts Короткое замыкание в шнуре электроприбора на 120 В имеет сопротивление 0,500 Ом. Рассчитайте превышение температуры 2,00 г окружающих материалов, принимая их удельную теплоемкость равной 0.200 кал / г ºC и что автоматическому выключателю требуется 0,0500 с для отключения тока. Это может быть опасно?

10. Температура увеличивается на 860ºC. Очень вероятно, что это повредит.

11. Создайте свою проблему Представьте себе человека, работающего в среде, где электрические токи могут проходить через ее тело. Постройте задачу, в которой вы рассчитываете сопротивление изоляции, необходимое для защиты человека от повреждений. Среди факторов, которые следует учитывать, – это напряжение, которому может подвергнуться человек, вероятное сопротивление тела (сухое, влажное,…) и допустимые токи (безопасные, но ощутимые, безопасные и неощутимые,…).

Глоссарий

термическая опасность:

опасность, при которой электрический ток вызывает нежелательные тепловые эффекты

опасность поражения электрическим током:

при прохождении электрического тока через человека

короткое замыкание:

, также известный как «короткий» путь с низким сопротивлением между выводами источника напряжения

чувствительность к микрошоку:

состояние, при котором сопротивление кожи человека обходится, возможно, с помощью медицинской процедуры, что делает человека уязвимым для поражения электрическим током при токах около 1/1000 от обычно необходимого уровня

Избранные решения проблем и упражнения

1.(а) 230 кВт (б) 960 А

3. (а) 0,400 мА, нет эффекта (б) 26,7 мА, мышечное сокращение на время шока (не могу отпустить)

5. 1,20 × 10 ⁵ Ом

7. (а) 1,00 Ом (б) 14,4 кВт

ICD Shocks: Оценка и лечение

ICD Shocks: что нужно знать каждому врачу.

Множественные клинические испытания подтверждают использование имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) для предотвращения внезапной сердечной смерти у пациентов с сердечной недостаточностью (СН).Из пациентов, которым имплантирован ИКД для первичной профилактики, примерно от 20% до 35% испытают соответствующий шок в течение 1-3 лет после имплантации. Еще одна треть пациентов испытает несоответствующий шок, определяемый как шок, передаваемый через устройство для решения не опасной для жизни проблемы в течение того же периода времени.

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы имплантируются как для первичной профилактики смерти от желудочковой аритмии (ВА) у популяций пациентов, которые, как известно, подвержены высокому риску смерти, так и для вторичной профилактики для тех, кто уже пережил событие ВА.Разряды, доставляемые с помощью этих имплантированных устройств для сердечно-сосудистой тахикардии или дефибрилляции желудочков, хотя и спасают жизнь, но болезненны, часто плохо переносятся и имеют, по крайней мере, временное пагубное воздействие на сердце с точки зрения дисфункции миокарда.

Пациенты со значительной дисфункцией левого желудочка на исходном уровне (подавляющее большинство пациентов с ИКД), по-видимому, наиболее подвержены риску развития острой дисфункции миокарда после шока. Повторяющиеся потрясения связаны с повторяющимися госпитализациями, тревогой, депрессией и даже посттравматическим стрессовым расстройством.Независимо от того, подходит он или нет, шок ИКД связан с увеличением смертности в 2–5 раз, причем наиболее частой причиной является прогрессирующая сердечная недостаточность.

Несмотря на такой прогноз, текущие рекомендации не обеспечивают четкого пошагового подхода к ведению пациентов с высоким риском повторного шока. Соответствующий диагноз и лечение имеют решающее значение. Чтобы систематически подходить к этим пациентам, важно понимать, что в целом существует четыре причины шока.

Их можно резюмировать следующим образом:

• Неисправность устройства: неисправность устройства может быть вызвана множеством причин, но наиболее частыми из них являются перелом отведений, смещение отведений, потеря захвата после разряда ИКД и дублирование петель эндокардиальных отведений. Распознавание и устранение неисправности устройства имеет решающее значение, поскольку это приводит к тому, что пациенту оказывается совершенно ненужное лечение.

  Помимо дискомфорта, который испытывает пациент, это отрицательно сказывается на сроке службы батареи. Как правило, лечение этой категории шока включает фиксацию имплантированной системы либо с перепрограммированием устройства, либо с повторной операцией.

• Электромагнитные помехи: К счастью, электромагнитные помехи (EMI) для биполярных электродов довольно редки, но все же возникают.Существует множество причин электромагнитных помех, наиболее частыми из которых являются магнитно-резонансная томография (МРТ), сильные магнитные поля и дуговая сварка.

  Конкретные примеры, с которыми столкнулись эти авторы, включают: неправильную медную проводку в душе, переноску стереодинамиков, работу с работающим двигателем автомобиля и задержку в воротах видеонаблюдения в магазине. EMI не является проблемой с микроволновой печью, службой безопасности аэропорта, телевизорами / бытовой техникой, пейджерами, персональными компьютерами или радиоприемниками.

  Для предотвращения шока от EMI часто требуется определенная детективная работа.Как только причина EMI определена, пациент должен избегать виновника, или, в некоторых случаях, устройство может быть перепрограммировано, чтобы предотвратить распознавание EMI. Например, наша практика заключается в том, чтобы наши пациенты с ИКД приходили в клинику после того, как им был установлен какой-либо имплантируемый стимулятор, чтобы взаимодействие устройства с устройством можно было идентифицировать и, если возможно, запрограммировать.

• Наджелудочковые аритмии. Хотя подавляющее большинство устройств имеют алгоритмы для обнаружения и дифференциации желудочковых аритмий (ЖТ) от суправентрикулярных аритмий (СВТ), алгоритмы обнаружения не идеальны, и пациенты по-прежнему получают электрошок от не угрожающих жизни желудочковых аритмий.

  Лечение наджелудочковых аритмий, по поводу которых пациенты получают шок, включает традиционное лечение СВТ, вплоть до абляции. Все современные ИКД включают в себя сложные алгоритмы обнаружения тахикардии, разработанные для минимизации ошибок обнаружения устройством. Часто они не используются в полной мере. Таким образом, следует уделить пристальное внимание программированию устройства.

  Точная настройка алгоритмов обнаружения и дифференциации имеет решающее значение, и лучше всего ее должен выполнять практик, который понимает тонкие различия между различными производителями.Иногда требуется установка предсердного электрода для стимуляции и модернизация однокамерной системы до двухкамерной для улучшения различения СВТ, что указывает на важность тщательного скрининга на наличие СВТ в анамнезе до первоначальной имплантации ИКД.

• Желудочковые аритмии: это то, для чего устройство было разработано и имплантировано для выявления и лечения этих аритмий. Тем не менее, большинство VT не нужно шокировать. Пристальное внимание к программированию имеет решающее значение. Интервалы обнаружения, зоны наблюдения и безболезненные методы лечения, такие как антитахикардическая стимуляция (АТФ), должны быть оптимизированы.Разряд по поводу желудочковой тахикардии или фибрилляции уместен и может спасти жизнь, но все же несет значительный стресс и психологическое воздействие на некоторых пациентов.

Диагностическое подтверждение: Вы уверены, что у вашего пациента был настоящий шок ИКД?

Первоначальная оценка

Первоначальное обследование пациента, получившего электрошок ИКД, начинается с опроса устройства. Условия, в которых это происходит, будут во многом зависеть от состояния пациента, когда был нанесен разряд.Фантомные шоки – вполне реальное явление.

Если пациент получил единичный изолированный электрошок без симптомов или изменения клинического статуса, и он или она зарегистрированы в одной из служб мониторинга конкретного устройства, это можно сделать почти немедленно, попросив пациента передать удаленный опрос для проверки. В противном случае их следует как можно скорее осмотреть в клинике (обычно в течение недели).

В большинстве случаев это проясняет, был ли разряд подходящим (VT / VF) или несоответствующим (SVT, шум / артефакт, неисправность устройства).Множественные разряды ИКД или разряды, сопровождающиеся ухудшением симптомов СН, обмороками или стенокардией, требуют неотложной медицинской помощи, поскольку это плохие прогностические показатели выживаемости. На рисунке 1 представлен полезный алгоритм для первоначальной оценки и лечения шока ИКД у пациента с сердечной недостаточностью.

A. История, часть I: Распознавание образов:

Пациента, получившего несколько разрядов электрошока, идентифицировать несложно. Они представят в отделение неотложной помощи конкретную жалобу на то, что их дефибриллятор сработал несколько раз.В этот момент критически важно определить этиологию шока (то есть, что «видит» ИКД, запускающий терапию). Выполните первоначальную оценку, как указано выше. Устройство должно быть полностью опрошено с тщательным анализом всех сохраненных EGM, записанных в результате недавних терапий.

B. История, часть 2: Распространенность:

Имплантируемые дефибрилляторы имплантируются по двум основным причинам:

• В качестве первичной профилактики у пациентов, у которых, по нашему мнению, имеется высокий риск внезапной сердечной смерти

• В качестве вторичной профилактики у тех пациентов, которые уже пережили внезапную смерть или перенесли стойкую мономорфную желудочковую тахикардию

От двадцати до тридцати пяти процентов пациентов с сердечной недостаточностью, получающих ИКД для первичной профилактики, испытают соответствующий шок в течение 1-3 лет после имплантации.

C. История, часть 3: конкурирующие диагнозы, которые могут имитировать шок ИКД.

Несоответствующие разряды – это терапия, проводимая по причинам, отличным от истинной злокачественной желудочковой аритмии. До одной трети пациентов испытают неуместный шок. Фантомные шоки также очень часто встречаются у пациентов с устройствами. Распространенные причины несоответствующих шоков (не связанных с ЖТ / ФЖ) перечислены ниже:

Распространенные причины несоответствующего электрошока

• Наджелудочковая тахикардия с быстрым желудочковым ответом

• Чувствительность устройства:

  QRS и двойной подсчет зубца T

  Электромагнитные помехи (EMI)

  Диафрагмальное зондирование

• Механические неисправности

  Перелом свинца

  Разрыв изоляции

  Смещение свинца

Д.Результаты физикального осмотра.

Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование необходимы после разряда ИКД и допроса устройства. Подавляющее большинство пациентов с ИКД являются пациентами с сердечной недостаточностью с сопутствующей ишемической болезнью сердца или без таковой, и поэтому их следует обследовать на предмет изменения или прогрессирования болезненного состояния, вызывающего приступ аритмии.

У пациентов с сердечной недостаточностью шок ИКД связан с увеличением смертности в 2–5 раз, как правило, из-за прогрессирующей сердечной недостаточности.Такие состояния, как ХОБЛ, обезвоживание, анемия, инфекции и дисбаланс электролитов, могут вызывать желудочковую и наджелудочковую тахикардию.

Пациенту следует расспросить о позиционном подергивании мышц, указывающем на возможную неисправность отведения. Если присутствует или если на полосах опроса виден нефизиологический шум, следует выполнять активные манипуляции с рукой и карманом устройства во время записи полосы ритма с маркерами каналов устройства через поле опроса, чтобы определить, воспроизводится ли она.

E. Какие диагностические тесты следует провести?

Самым важным диагностическим тестом является опрос устройства пациента. Информация, хранящаяся там, документирует аритмию или ее отсутствие, по поводу которой была проведена шоковая терапия. В острых случаях необходимо также получить ЭКГ в 12 отведениях, чтобы оценить возможную лежащую в основе ишемию миокарда или удлинение интервала QT.

1. Какие лабораторные исследования (если таковые имеются) следует заказать для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Существуют потенциально обратимые причины соответствующих и несоответствующих разрядов ИКД, например, отклонения от нормы уровня электролитов и гормонов щитовидной железы, которые следует проверить и устранить в случае отклонения от нормы.При наличии сопутствующей стенокардии или обострения сердечной недостаточности может потребоваться более обширная лабораторная оценка.

Многие из этих пациентов уже получают какую-либо форму антиаритмической лекарственной терапии со всеми их потенциальными проаритмическими эффектами. Следует учитывать токсичность лекарств (дигоксин, соталол, дофетилид и т. Д.), Особенно при прогрессирующем нарушении функции почек и печени или при недавнем применении нового препарата.

2. Какие визуализационные исследования (если таковые имеются) следует назначить для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

У пациента, получившего соответствующий электрошок, часто проводится эхокардиографическая оценка сердечной функции для оценки фракции выброса левого желудочка пациента.В зависимости от симптомов пациента и предыдущей оценки также иногда проводится оценка ишемической нагрузки.

Рентген грудной клетки часто назначают для оценки правильного размещения электродов в камерах сердца. У пациентов с подозрением на нарушение функции электрода передержанная рентгенограмма грудной клетки может помочь определить проблему, такую ​​как повреждение электрода (Рисунок 2), проблемы с установочным винтом (Рисунок 3) или смещение электрода. Их часто легко идентифицировать с помощью стандартных задне-передних и боковых снимков грудной клетки.

Рисунок 2.

Переломы электродов для стимуляции предсердий и желудочков, приводящие к подергиванию грудных мышц.

Рисунок 3.

Ослабленный установочный винт.

III. Управление.

Стратегии уменьшения как подходящих, так и несоответствующих разрядов ИКД включают оптимальное программирование устройства, лекарственную терапию, катетерную аблацию вызывающей аритмию и, в случаях рефрактерной ЖТ, симпатическую денервацию сердца.

А.Немедленное управление.

В целом, пациенту может быть проведен шок ИКД по четырем причинам:

Неисправность прибора

Электромагнитные помехи

Наджелудочковые аритмии

Желудочковые аритмии

Первые три считаются «несоответствующими», поскольку аппаратная терапия была проведена не по причине спасения жизни. Как указывалось ранее, своевременный опрос устройства обычно является самым быстрым и эффективным способом определения причины при предъявлении.

При необходимости повторяющиеся разряды разряда требуют неотложной медицинской помощи. Независимо от того, доступен ли программист или нет, в этой ситуации важно контролировать пациента с помощью телеметрии и получать стандартную поверхностную ЭКГ в 12 отведениях для диагностики и мониторинга аритмии.

При подозрении на неисправность устройства терапию (противодействие кардиостимуляции и шок) можно немедленно приостановить, поместив магнит на баллончик ИКД. В отличие от кардиостимулятора, это не повлияет на возможности кардиостимулятора.

Если впоследствии обнаружится истинная желудочковая аритмия, удаление магнита немедленно приведет к повторной активации всех терапевтических средств. Последующее лечение будет зависеть от установленной основной причины.

B. Долгосрочное управление.

Управление соответствующими разрядами ИКД при желудочковых аритмиях

Стратегии снижения соответствующих шоковых нагрузок ИКД включают оптимальное программирование устройства; медикаментозная терапия; Катетерная абляция VT; а в случаях рефрактерной ЖТ – симпатическая денервация сердца.Ключевые опубликованные испытания, поддерживающие каждую из обсуждаемых стратегий ведения, обозначены в тексте.

Антитахикардическая стимуляция (АТФ) для уменьшения шока ИКД

Было доказано, что выполнение последовательности сокращений желудочкового ритма с заранее заданными интервалами сопряжения немного быстрее, чем продолжительность цикла желудочковой тахикардии (ЖТ), является высокоэффективным средством сокращения соответствующей шоковой терапии ИКД. Это не связано с повышенным риском для пациента с точки зрения более высокой смертности или частоты обмороков.

Фактически, доказанное преимущество АТФ в выживаемости по сравнению с шоковой терапией при прекращении ЖТ. АТФ прекращает возвратные формы ЖТ, сталкиваясь с передним краем фронта волны ЖТ и уменьшая возбудимый разрыв желудочкового миокарда в цепи ЖТ, делая ткань невосприимчивой, когда фронт ортодромной волны возвращается.

Доказано, что он очень эффективен при прерывании как медленной VT, так и быстрой VT, которая обычно считается VT при длительности цикла от 240 до 320 мс (от 188 до 250 ударов в минуту).АТФ редко разгоняет даже быструю ЖТ. Не было показано, что он увеличивает вероятность обморока, значительно увеличивает продолжительность эпизода или снижает эффективность последующей шоковой терапии в случае ее неудачи (PainFREE 1 и 2).

Хотя могут быть некоторые случаи, когда индивидуальное для пациента программирование требуется из-за характера аритмии пациента, проспективные рандомизированные исследования (Сравнение эмпирического и индивидуализированного врачом программирования имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов [EMPIRIC], Оценка параметров первичной профилактики [PREPARE] ) показали, что индивидуальное программирование ИКД врачом не более эффективно, чем стандартизированный алгоритм эмпирической терапии, включающий АТФ с более длинными интервалами обнаружения ЖТ.

По-видимому, нет явного преимущества более коротких, более тесно связанных пакетных последовательностей или более длинных пакетных последовательностей по сравнению с тем, что считается обычной пакетной стимуляцией (восемь импульсов при 88% длины цикла VT). Было обнаружено, что линейная стимуляция хуже, чем импульсная стимуляция для прекращения быстрой ЖТ, с более высокой склонностью к ускорению ЖТ.

Существуют некоторые формы ЖТ, которые могут не получить пользу от программирования АТФ, в том числе нереентрантные желудочковые аритмии, например, связанные с катехоламинергической ЖТ, гипертрофической кардиомиопатией, удлиненным Q – T и синдромом Бругада.Обычно эти пациенты приходят с диагнозом до имплантации ИКД, что позволяет запрограммировать более короткие окна обнаружения и минимизировать АТФ до проведения разряда.

Увеличение интервалов обнаружения для уменьшения шока ИКД

Было обнаружено, что пациенты, рандомизированные для терапии ИКД в исследованиях ранней первичной и вторичной профилактики ИКД, имели значительно более высокую частоту соответствующих разрядов ИКД по сравнению с частотой внезапной сердечной смерти, испытанной пациентами, рандомизированными для медикаментозной терапии.Это говорит о том, что получатели ИКД получают ненужную аппаратную терапию для прогонов, что в противном случае было бы неустойчивой ЖТ.

Увеличение количества интервалов обнаружения (NID) до аппаратной терапии оказалось очень эффективным для уменьшения количества ненужных разрядов ИКД (EMPERIC, PainFREE 1 и 2, PREPARE). Роль программирования длительного окна обнаружения у пациентов с дисфункцией левого желудочка неишемической этиологии в первичной профилактике, получавших лечение с помощью бивентрикулярной ИКД (СООТВЕТСТВУЮЩЕЕ), было обнаружено, что 91% эпизодов ЖТ в самой продолжительной когорте НДИ (30 из 40) завершались самостоятельно. интервал между 13 и 29 ударами, что позволяет избежать ненужного вмешательства устройства.

Таким образом, было показано, что расширение NID с 12 из 16 до 18 из 24 и даже дальше до 30 из 40 интервалов существенно снижает количество прерванных зарядов конденсаторов и ненужных разрядов без соответствующего увеличения обмороков или смертности. как проспективным, так и ретроспективным анализом нескольких исследований ИКД.

Увеличение NID является доказанным эффективным и безопасным средством уменьшения ненужной шоковой терапии у большинства пациентов с ИКД с дополнительным преимуществом в виде потенциального продления срока службы батареек ИКД.Это может быть не идеальное программирование для пациентов с историей быстрой потери сознания, связанной с их желудочковой аритмией, или для пациентов с плохой чувствительностью зубца R или наблюдаемого выпадения зубца R во время ЖТ / ФЖ, что может привести к потенциальной желудочковой аритмии при обнаружении с задержкой. терапии.

Рассмотреть возможность перехода на бивентрикулярный ИКД у пациентов, соответствующих критериям имплантации СРТ

Появляется все больше доказательств того, что бивентрикулярная кардиостимуляция у пациентов с сердечной недостаточностью снижает частоту желудочковых аритмий, хотя эффект обычно проявляется не сразу, а в течение длительного периода терапии СРТ, что позволяет предположить, что ремоделирование миокарда является положительным эффектом.В многоцентровом испытании по имплантации автоматического дефибриллятора с сердечной ресинхронизирующей терапией (MADIT CRT) пациенты с высоким ответом на терапию CRT (снижение LVESV на ≥25% через 12 месяцев) испытали снижение риска желудочковой аритмии на 55% в течение среднего периода наблюдения в 2,4 раза. годы.

Бивентрикулярная импульсная стимуляция более эффективна для прекращения медленной и быстрой ЖТ, чем импульсная стимуляция ПЖ у пациентов с ишемической сердечной недостаточностью. Однако было бы упущением отметить, что бивентрикулярная стимуляция также продемонстрировала явную проаритмичность у небольшого меньшинства пациентов из-за неблагоприятных изменений в последовательности желудочковой деполяризации, которую нельзя предсказать до размещения электрода ЛЖ.

Неустройная терапия для уменьшения шока по ИКД

Если программные стратегии неэффективны в предотвращении соответствующих шоковых нарушений ИКД, следует рассмотреть фармакологическое лечение, катетерную абляционную терапию и, возможно, сердечную симпатэктомию.

Антиаритмическая лекарственная терапия впервые возникших желудочковых аритмий (ЖТ / ФЖ) у пациентов с ИКД

Обзор долгосрочных данных первоначальных исследований ИКД показывает, что почти 20% этих пациентов в конечном итоге нуждаются в какой-либо форме дополнительной терапии для предотвращения рецидивов желудочковых аритмий, которые требуют разрядки ИКД для прекращения.В большинстве случаев это приведет, по крайней мере, к первоначальному испытанию антиаритмической лекарственной терапии (СДВ) с переходом к альтернативным методам лечения, если лекарственная терапия окажется неэффективной.

Медикаментозная терапия часто эффективна в снижении частоты желудочковых и наджелудочковых аритмий и, таким образом, играет потенциальную роль в ведении пациентов, получающих как соответствующие, так и несоответствующие разряды. Неоднократно доказано, что бета-блокаторы снижают риск желудочковых аритмий и являются основой лечения или желудочковой бури.Следует рассмотреть возможность повышения дозы бета-адреноблокатора, если она переносится.

Антиаритмические препараты класса III соталол и амиодарон являются наиболее часто используемыми антиаритмическими средствами, применяемыми для подавления рецидивирующих желудочковых аритмий, приводящих к шоку устройства. Соталол оказался безопасным и эффективным лекарством для подавления ЖТ с дополнительным преимуществом, заключающимся в том, что он не замедляет ЧЛ ЖТ ниже запрограммированной скорости обнаружения. Риск torsades de pointes ограничивает его использование при наличии удлинения исходного интервала QT и почечной недостаточности.

Амиодарон при использовании в сочетании с бета-адреноблокаторами показал высокую эффективность для предотвращения как соответствующих, так и несоответствующих разрядов ИКД, а также приступа ЖТ.

Он может замедлить продолжительность цикла желудочковой аритмии (CL) и повысить пороги дефибрилляции (DFT), поэтому рекомендуется неинвазивная программируемая стимуляция (NIPS) и тестирование DFT через ICD после начала приема амиодарона. Он имеет серьезные побочные эффекты, которые необходимо регулярно контролировать, пока пациент находится на терапии.

Мексилетин нередко применяют для подавления рецидивирующей желудочковой аритмии, обычно добавляя к продолжающейся терапии амиодароном для дополнительного подавления аритмии. Это антиаритмическое средство класса IIb со значительными побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, а также повышает порог DFT. Недавно сообщалось, что дофетилид, новый антиаритмический препарат III класса, эффективен в подавлении ЖТ у пациентов с ИКД.

Терапия AAD класса I, как правило, не считается безопасной или эффективной при лечении желудочковой аритмии у пациентов с рецидивирующим VT / VT-приступом.Заметным исключением является использование хинидина для подавления ФЖ у пациентов с синдромом Бругада. Он был успешно использован для подавления электрического шторма у пациентов с синдромом Бругада.

Ранолазин – это лекарство с антиангинальным и антиишемическим действием, которое также было показано в серии случаев как эффективное в снижении бремени ЖТ и шока ИКД у пациентов с ишемией с лекарственно-рефрактерной ЖТ, обычно при использовании в комбинации с другим препаратом класса III, хотя у него нет одобрения FDA для этого использования.

Бета-адреноблокаторы официально не исследовались для лечения желудочковой аритмии у пациентов с ИКД, однако они играют важную роль в подавлении бури желудочковой тахикардии у пациентов с врожденным синдромом удлиненного интервала QT и катехоламинергической полиморфной ЖТ.

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, терапия статинами и ИАПФ также обладают преимуществами в уменьшении шоков от ИКД и, безусловно, должны быть включены в любую стратегию лечения, особенно если есть еще одно четкое показание для их использования в управлении основным заболеванием пациента. процесс.

Лечение рефрактерных желудочковых аритмий

Катетерная абляция – это эффективная терапия первой линии и дополнительная терапия для подавления желудочковой аритмии и предотвращения повторных шоковых повреждений ИКД. Большинство электрофизиологов используют катетерную абляцию как «следующий шаг» для пациентов с рецидивирующими желудочковыми аритмиями после неадекватного подавления антиаритмической лекарственной терапии (вторичная аблация ЖТ).

Клинические испытания, напрямую сравнивающие стратегию катетерной абляционной терапии первой линии иВ настоящее время продолжается терапия ААД для лечения рецидивирующей ЖТ. Частота приступа ЖТ у получателей ИКД первичной профилактики составляет 4% и приближается к 20% у пациентов, получающих ИКД для вторичной профилактики.

Несколько небольших исследований по абляции оценили стратегию выполнения абляции субстрата ЖТ до имплантации ИКД, чтобы предотвратить потенциальный будущий шторм ЖТ и шоки. Ранние данные не демонстрируют улучшенную долгосрочную выживаемость при таком подходе по сравнению с вторичной аблацией рефрактерной ЖТ после неэффективности ААД.

Катетерная абляция VF Storms

Полиморфная ЖТ и ФЖ проявляется как шторм аритмии примерно у 20% пациентов с ИКД. Полиморфная ЖТ / ФЖ часто вызывается фокальной желудочковой эктопией, часто из дистальной левой проводящей системы сердца (система Пуркинье) или из других миокардиальных триггеров. Нацеливание на эти «триггеры» ФЖ успешно использовалось в качестве спасательной процедуры у пациентов со структурным заболеванием сердца, а также у пациентов с первичными электрическими нарушениями сердца (Бругада, длинный Q – T, идиопатическая ФЖ).

Нейроаксиальная модуляция при рефрактерных желудочковых аритмиях

Нейроаксиальная модуляция вегетативной иннервации сердца была подробно описана в педиатрической литературе для лечения адренергических аритмий в структурно нормальном сердце (длинный QT, катехоламинергическая полиморфная ЖТ). Растущее количество клинических данных показывает, что хирургическая левосторонняя симпатическая денервация (LCSD) или экстренная временная торакальная эпидуральная анестезия (TEA) для достижения немедленного такого же эффекта также могут быть высокоэффективными инструментами в подавлении рефрактерных желудочковых аритмий / VT у пациентов со структурным заболеванием сердца.

Антиаритмический механизм этой стратегии достигается путем модуляции нейроаксиального эфферентного входа в сердце, таким образом удлиняя время реполяризации и рефрактерность симпатически денервированного миокарда. Эффект состоит в том, чтобы потенциально уменьшить автоматические желудочковые эктопические триггеры ЖТ и удлинить или погасить длительность повторного цикла ЖТ за счет уменьшения возбудимого промежутка.

Оба метода успешно использовались у пациентов со структурным заболеванием сердца для подавления лекарственно-рефрактерной ЖТ.Этот метод лучше всего использовать в качестве временной меры для перехода этих пациентов к более радикальным методам лечения, таким как катетерная абляция, кардиохирургия или трансплантация.

Управление несоответствующими потрясениями

СВТ

Наиболее частой причиной несоответствующего шока ИКД является фибрилляция предсердий (ФП) или СВТ с быстрым желудочковым проведением, поскольку первоначальное обнаружение ЖТ или фибрилляции желудочков (ФЖ) устройством основано преимущественно на желудочковой частоте. Алгоритмы, которые используют морфологию, стабильность и характеристики начала тахикардии, включены в большинство современных платформ обнаружения ИКД, чтобы снизить частоту несоответствующей терапии.

Однако эти алгоритмы часто не включаются и часто ограничиваются функцией «тайм-аута», которая отменяет дискриминаторы SVT в случаях длительного SVT с быстрым желудочковым ответом (RVR). Фармакологическая терапия в виде агентов, блокирующих атриовентрикулярные узлы (блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, дигоксин), часто в сочетании с антиаритмической лекарственной терапией для контроля частоты сердечных сокращений, а также для подавления аритмии.

Соответствующий первоначальный выбор устройства при имплантации (однокамерный vs.двухкамерный) является ключом к предотвращению этой проблемы у пациентов с известной историей СВТ. Абляция SVT, обновление устройства и в определенных ситуациях абляция AV-узла необходимы для окончательного решения этой проблемы.

Неправильное зондирование

Избыточная чувствительность возникает, когда устройство обнаруживает большую желудочковую активность, чем есть на самом деле. Это может быть вызвано как внутрисердечными, так и экстракардиальными источниками электрического потенциала, такими как чрезмерная чувствительность зубца Т, двойной счет комплекса QRS, повышенная чувствительность диафрагмальных миопотенциалов (чаще встречается в старых интегрированных биполярных отведениях дефибрилляции правого желудочка).

Эту проблему обычно можно исправить, снизив уровень чувствительности пораженного отведения, так что будет ощущаться только желудочковая активность, или продлив запрограммированные рефрактерные периоды, чтобы избежать восприятия и подсчета больших зубцов Т как комплексов QRS. Когда перепрограммирование не может обеспечить адекватного снижения шума без ущерба для обнаружения аритмии, может потребоваться новое размещение электродов.

Экстракардиальное зондирование обычно является результатом внешних электромагнитных помех (EMI) или неисправности электрода, включая перелом, смещение или разрыв изоляции.Опрос устройства в этой ситуации обычно демонстрирует изменение импеданса отведения, неспособность правильно определить или захватить и нефизиологические (слишком короткие) интервалы R-R.

Эти находки часто могут быть спровоцированы манипуляциями с карманом или конечностями во время допроса. Что касается электромагнитных помех (EMI), то обычно помогает подробный анализ времени, места и активности во время удара током. Перепрограммирование устройства иногда помогает устранить шум, на который оно воздействует; тем не менее, пациента следует проинформировать о необходимости избегать в будущем оскорбительного источника EMI (перечисленного выше).

Неисправность устройства / предупреждения о безопасности

При неисправности отведения необходимо отключить определение тахиаритмии, чтобы избежать несоответствующего электрошока и проверки отведения. Предупреждения о безопасности устройств, к сожалению, реальны и чаще встречаются с ИКД, чем с кардиостимуляторами. Профилактическое удаление или замена генератора или электрода по тревоге обычно не рекомендуется, если только пациент не зависит от кардиостимулятора.

Все производители устройств, продукция которых находится в состоянии тревоги, опубликовали для врачей инструкции по управлению, которые следует обновлять по мере сбора новых данных.Реакция на предупреждение о безопасности должна быть индивидуальной для каждого пациента и уравновешивать риск смерти пациента из-за неисправности с вероятностью неисправности и известным риском, связанным с возвращением в карман, с точки зрения инфекции, перфорации, кровотечения и т. Д.

IV. Лечение сопутствующих заболеваний

Выявление и устранение значительных пагубных последствий шока ИКД

ИКД оказался эффективной последней линией защиты для предотвращения ВСС у пациентов с высоким риском аритмической смерти, имплантированных по первичным или вторичным показаниям.Выделения из устройства, соответствующие или нет, могут дорого обойтись пациенту, помимо острой физической боли.

Данные исходов первоначальных испытаний устройства ясно демонстрируют увеличение заболеваемости и смертности пациентов как после соответствующего, так и после несоответствующего разряда ИКД. Одно из нематериальных преимуществ имплантации ИКД должно заключаться в том, чтобы дать пациенту чувство безопасности, зная, что он всегда «защищен».

Многим это дает уверенность в том, что они могут вести активную жизнь.Возможно, наиболее разрушительным для «выжившего» после шока является хорошо задокументированное снижение качества жизни в результате утраты этого чувства безопасности, которое теперь вытесняется постоянным, иногда разрушающим страхом перед «следующим» неожиданным потрясением.

Реакции адаптации на шок ИКД. Поражение электрическим током – это особенность технологии ИКД, которая дает пациентам уникальный, отталкивающий стимул, который может затруднить психологическую адаптацию. Шок кажется наиболее тревожным аспектом МКБ, который отличается пагубным влиянием на качество жизни, депрессией и тревогой.

Пациенты обычно оценивают боль от шока как «6» по шкале боли от 0 до 10 и сообщают, что они чувствуют себя так, будто получают быстрый удар или быстрый удар ногой в грудь изнутри наружу. Более тщательное изучение тревожности у пациентов с ИКД дополнительно проясняет необходимость концептуализации беспокойства, связанного с конкретным устройством, которое явно связано с шоком ИКД, в отличие от более генерализованной или характерной тревожности.

Шоковая тревога – это страх или ожидание шока по ИКД, который часто приводит к усилению симптомов тревоги, сфокусированных на сердце, и повышенной бдительности к физическим сигналам.Шоковая тревога может возникать изолированно или в контексте психологического расстройства, тем самым усугубляя симптомы.

Шоковая тревога может присутствовать у пациентов, которые были потрясены, поскольку они, вероятно, испытали страшную реакцию на разряд устройства, тем самым увеличивая их беспокойство по поводу будущих шоков. Однако шок не обязательно должен быть предвестником шоковой тревоги. Пациенты, у которых никогда не было шока, могут быть склонны переоценивать боль и негативность стимула, тем самым усугубляя шоковую тревогу по сравнению с пациентами, которые действительно испытали шок.

Шоковая тревога может также отвечать за развитие и поддержание поведения избегания, чтобы свести к минимуму воспринимаемый пациентами риск спровоцировать шок. Исследования показали, что примерно 55% пациентов с ИКД регулярно избегают мест, людей и занятий, пытаясь предотвратить шок.

Некоторые пациенты могут избегать физических нагрузок, которые могут вызвать учащение пульса. Другие могут дистанцироваться от людей и мест из-за ожидаемого страха смущения или беспомощности в случае шока.Тем не менее, эти причины часто являются тормозящими, поскольку они не позволяют пациенту повторно заниматься деятельностью, связанной с физическим, социальным и психологическим здоровьем.

Шоковую тревогу можно оценить с помощью короткой анкеты, Флоридского исследования шоковой тревожности (FSAS). FSAS содержит 10 пунктов, которые имеют двухфакторную структуру, включая фактор последствий (например, страх создать «сцену», если устройство сработает) и фактор запуска (например, страх физической или сексуальной активности).

Более высокие баллы по шкале FSAS отражают беспокойство пациента по поводу способности справиться с воздействием электрошока, а не уверенность в устройстве. При использовании как в клинических, так и в исследовательских целях этот вопросник может быть полезен для выявления пациентов, которые могут испытывать шоковую тревогу, и получить дополнительную психосоциальную помощь и образование.

Какие доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению?

Ларсен, Дж., Эванс, Дж., Ламберт, В.«Бремя шока и повышенная смертность у пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором». Ритм сердца. об. 8. 2011. С. 1881-6. (Превосходное исследование, проливающее свет на вероятные пагубные последствия потрясений для смертности пациентов, не наблюдаемые при соответствующей терапии АТФ и после корректировки исходных маркеров болезни.)

Мишкин, JD, Saxonhouse, SJ, Woo, GW. «Соответствующая оценка и лечение пациентов с сердечной недостаточностью после разряда имплантированного кардиовертера-дефибриллятора». JACC. об. 54. 2009. С. 1993–2000. (Превосходный обзор последствий шока ИКД для заболеваемости и смертности среди пациентов с сердечной недостаточностью с советами о том, как оценивать и лечить этих очень больных пациентов.)

Бурк, Т., Васеги, М., Миховиц, Ю. «Нейроаксиальная модуляция при рефрактерных желудочковых аритмиях: значение торакальной эпидуральной анестезии и хирургической симпатической денервации левого сердца». Тираж. об. 121. 2010. С. 2255-62. (Врачи, ведущие пациентов с ИКД, должны помнить об этом варианте, когда все остальное не помогло. )

Carbucicchio, C, Santamaria, M, Trevisi, N. «Катетерная абляция для лечения электрической бури у пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами: краткосрочные и долгосрочные результаты в проспективном одноцентровом исследовании». Тираж. об. 117. 2008. С. 462-9. (Демонстрирует эффективность этого варианта лечения в лечении рефрактерной ЖТ и поднимает вопрос о том, следует ли проводить эту процедуру раньше, чем позже, при ведении пациентов с ИКД с историей соответствующего шока.)

Гард, Дж., Фридман, П. «Стратегии уменьшения шоков ИКД: роль дискриминаторов наджелудочковой тахикардии и желудочковой тахикардии». Card Electrophysiol Clin. об. 3. 2011. С. 373–87. (Очень подробный обзор конкретных опций программирования устройства, доступных для уменьшения шока ИКД.)

Sears, S, Todaro, J, Lewis, T. «Изучение психосоциального воздействия имплантируемых кардиовертер-дефибрилляторов: обзор литературы». Clin Cardiol. об. 22. 1999.С. 481-9. (Понимание тяжелых психологических и социальных потерь для пациента в результате шока ИКД.)

Wathen, MS, Суини, Миссури. «Снижение шока с использованием антитахикардической стимуляции для спонтанной быстрой желудочковой тахикардии у пациентов с ишемической болезнью сердца». Тираж. об. 104. 2001. С. 796-801.

Wathen, MS, DeGroot, PJ. «Проспективное рандомизированное многоцентровое испытание эмпирической стимуляции антитахикардии по сравнению с шоковой спонтанной быстрой желудочковой тахикардией у пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами: ускоренная желудочковая тахикардия снижает результаты исследования шоковой терапии (PainFREE Rx II)». Тираж. об. 110. 2004. pp. 2590-6.

Wilkoff, BL, Ousdigian, KT. «Сравнение эмпирического и индивидуального программирования имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов: результаты проспективного рандомизированного многоцентрового исследования EMPERIC». J Am Coll Cardiol. об. 48. 2006. pp. 330-9.

Вилкофф, Б., Уильямсон, Б., Стерн, Р. «Стратегическое программирование параметров обнаружения и терапии имплантируемых кардиовертер-дефибрилляторов снижает шоковую нагрузку у пациентов с первичной профилактикой: результаты исследования PREPARE (оценка параметров первичной профилактики)». JACC. об. 52. 2008. С. 541-50.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Канонические сигнальные функции Wnt во втором поле сердца, способствующие росту правого желудочка

Аннотация

Второе поле сердца (SHF), клетки-предшественники, которые изначально изолированы вне сердца, мигрируют в сердце и дают начало эндокарду, миокарду и гладкой мускулатуре.Из-за своей особой истории развития, СВЧ, вероятно, подвержены сигналам, отличным от сигналов первого поля сердца. Предыдущие эксперименты показали, что каноническая передача сигналов Wnt негативно регулирует спецификацию первого поля сердца. Мы инактивировали облигатный канонический эффекторный β-catenin Wnt, используя условный нулевой аллель β- catenin и драйвер Mef2c AHF cre , который направляет активность cre специфически в SHF. Мы также экспрессировали стабилизированную форму β-catenin для моделирования непрерывной передачи сигналов Wnt в SHF.Наши данные показывают, что передача сигналов Wnt действует положительным образом, способствуя расширению правого желудочка и межжелудочкового миокарда. Экспрессия Cyclin D2 и Tgfβ2 была резко снижена у мутантов с потерей функции β- катенина , что указывает на то, что передача сигналов Wnt необходима для формирования паттерна и размножения производных SHF. Наши находки показывают, что передача сигналов Wnt играет важную положительную роль в обеспечении роста и диверсификации предшественников SHF в миокарде правого и межжелудочкового миокарда.

Предыдущая работа с использованием ретроспективного клонального анализа эмбрионов мышей показала, что сердце развилось из двух популяций сердечных предшественников. Клетки в первом поле сердца (FHF) однозначно вносят вклад в миокард левого желудочка, тогда как второе поле сердца (SHF) вносит вклад в миокард, эндокард и гладкую мускулатуру магистральных сосудов тракта оттока (OFT) и правого желудочка (RV) (1 –5). Каждая популяция предшественников экспрессирует различные и перекрывающиеся молекулярные маркеры: регуляторы транскрипции Hand1 и Tbx5 маркируют FHF, тогда как Fgf10 и ген Lim-homeobox Isl1 маркируют SHF.Недавняя работа показывает, что Isl1 также может временно экспрессироваться в FHF (6). Гомеобокса Nkx2.5 экспрессируется в обеих линиях (7).

Генетические эксперименты, проведенные на мышах, показали, что Isl1 выполняет критическую функцию в SHF. Важно отметить, что хотя Isl1 экспрессируется в сердечных предшественниках SHF, экспрессия Isl1 подавляется в большей части сердца, за исключением субпопуляции сердечных предшественников, которые сохраняются у взрослых (4, 8).Другие эксперименты, показавшие, что фактор транскрипции Mef2c является прямой мишенью Isl1, выявили транскрипционную иерархию SHF (9).

Предполагается, что SHF является источником взрослых клеток-предшественников. Недавняя работа привела к предположению, что Isl1 -экспрессирующие предшественники обеспечивают источник резидентных клеток-предшественников или кардиобластов, которые обладают способностью дифференцироваться в зрелые кардиомиоциты (8). Эксперименты, проведенные на эмбриональных стволовых клетках, показали, что Isl1 -положительная линия дает начало эндотелиальным клеткам, гладкомышечным клеткам и кардиомиоцитам, что предполагает интригующую, пока еще не доказанную, возможность того, что сердце взрослого человека может содержать нишу стволовых клеток (10–2). 13).

Несмотря на важность SHF в развитии сердца, четкая картина регуляторных путей, контролирующих развитие и диверсификацию SHF, отсутствует. Ловушка энхансера в локусе Fgf10 предоставила ранние доказательства существования SHF у мышей и указывает, наряду с экспериментами с условной потерей функции, участие передачи сигналов Fgf в образование SHF (14-16). Сходным образом, передача сигналов Bmp участвует в развитии SHF на основании данных исследований условных делеций куриных эмбрионов и мышей (6, 17, 18).

Семейство секретируемых гликопротеинов Wnt участвует во многих событиях в развитии и заболевании (19). β- Катенин , облигатный эффектор канонического пути Wnt, стабилизируется в присутствии передачи сигналов Wnt и проникает в ядро, где он взаимодействует с факторами TCF, такими как Lef1 , для регулирования экспрессии гена. В отсутствие передачи сигналов Wnt β- катенин нацелен на разрушение комплексом APC , Axin , Gsk3b , который фосфорилирует β- катенин и направляет его по пути разрушения (19).β- Катенин также образует комплексы с цитоплазматическим доменом E-кадгерина , где он играет фундаментальную роль в стимулировании клеточной адгезии.

Предыдущие находки показали, что передача сигналов Wnt из нервной трубки ингибирует спецификацию FHF (20-22). Неясно, влияет ли передача сигналов Wnt на SHF сходным образом с FHF. Поскольку известно, что передача сигналов Wnt способствует развитию скелетных мышц туловища, было предположено, что передача сигналов Wnt м. Способствовать развитию SHF из височной мезодермы (23).

В этой работе мы исследовали β- catenin -зависимую передачу сигналов Wnt в SHF. Мы инактивировали β- катенин в SHF, используя Mef2c AHF cre (далее обозначаемый как Mef2c ^cre ), который направляет активность cre специфически в SHF (9, 24) (любезно предоставлено Б. Блэком и М. Верци, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Калифорния). Наши результаты показывают, что функция β- catenin необходима для расширения правого желудочка и межжелудочковой перегородки, а также формирования паттерна подушек OFT.

Результаты

Манипуляции с функцией β-катенина во второй сердечной линии.

Чтобы исследовать передачу сигналов Wnt во втором сердечном клоне, мы получили эмбрионы мышей с потерей и усилением β- , катенин , специфически функционирующий в SHF. Трансген Mef2c ^cre специфически направляет активность cre в SHF [вспомогательная информация (SI) Рис. 7 A ]. Отслеживание клонов с помощью аллеля Mef2c ^cre и Rosa26Reporter (R26R) маркирует клетки в дорсальной медиальной части полумесяца на 7.5 дней после полового акта (dpc) (SI Рис.7 B и C ). По мере развития сердца линия Mef2c ^cre вносит вклад в миокард OFT, мезенхиму глотки и эндокард OFT (рис. 7 D – I ). ). Активность трансгена Mef2c ^cre исключена из фарингеальной энтодермы, что делает его идеальным драйвером cre для исследования функции гена в указанном SHF (SI Рис.7 E , G и I ) (24).

Аллель β- катенина ^flox содержит сайты LoxP, фланкирующие экзоны 2–6, и было показано, что это условный нулевой аллель (рис. 7 J ). ) (25). Мы использовали трансгенную линию Mef2c ^cre для удаления β- катенина , обязательного нижестоящего канонического эффектора Wnt. Делеция β- катенина в Mef2c ^cre -экспрессирующих клетках будет делать SHF устойчивым к передаче сигналов Wnt.В качестве дополнительного эксперимента мы экспрессировали стабилизированную форму β- catenin в Mef2c ^cre -экспрессирующем SHF для моделирования усиления функции или непрерывной передачи сигналов Wnt (26). Аллель β- catenin ^ex3flox представляет собой мутантный аллель β- catenin , содержащий LoxP-фланкированный экзон 3, который кодирует остатки, необходимые для отрицательной регуляции β-катенина (SI Рис.7 K ) (26). Когда экзон 3 β- катенина удаляется с помощью cre-опосредованной рекомбинации, полученный мутантный аллель кодирует стабилизированную форму β- катенина , которая имитирует устойчивую передачу сигналов Wnt.

Эффективный β-

Чтобы удалить функцию β- catenin из указанного SHF, мы скрестили аллель β- catenin ^flox с трансгенной линией Mef2c ^cre (24, 25). Мы использовали иммунофлуоресцентную микроскопию для определения эффективности делеции β- катенина в SHF. При 9,5 dpc мы обнаружили β-катенин в мезенхиме глотки и миокарде OFT контрольных эмбрионов (рис.1 A и B ). Мы отметили локализованный в мембране β-catenin в эпителиальных тканях, таких как эктодерма жаберных дуг и энтодерма глотки. Более того, мы обнаружили локализованный в ядре β-катенин, признак активной передачи сигналов Wnt, в мезенхиме глотки и миокарде OFT (рис. В ). В Mef2c ^cre ; β- catenin ^flox , мы обнаружили сильное снижение иммуноокрашивания β-катенина в миокарде OFT, происходящем из SHF, и мезенхиме глотки (рис.1 C и D ), что указывает на то, что Mef2c ^cre эффективно удаляет β-катенин в SHF.

Mef2c ^cre индуцировал делецию β-катенина в SHF. Иммунофлуоресцентное окрашивание β-катенина в сагиттальных срезах 9,5 dpc контрольных ( A и B ) и Mef2c ^cre ; β- катенин ^flox мутантные эмбрионы ( C и D ), обнаруживающие мембранно-локализованное окрашивание β-катенина в эктодерме и энтодерме, а также ядерный β-катенин в миокарде OFT, заднем мезотелии перикарда и мезотелии фарина обозначены белыми стрелками в B ).В Mef2c ^cre ; β- катенин ^flox мутант имеет пониженную экспрессию β-катенина в мезенхиме глотки и миокарде OFT, но не в эндокарде, из-за мозаичной активности Mef2c ^cre в эндокарде OFT (снижение β-катенина обозначено синими стрелками ). А, атриум; БА, жаберная дуга; ЭК, эндокард; ПЭ, энтодерма глотки.

Экспертиза Mef2c ^cre ; Условные нулевые мутантные эмбрионы β- катенина на нескольких стадиях показали, что все мутанты с потерей функции β- катенин имели дефектное развитие OFT и RV. В частности, ПЖ был резко снижен по сравнению с контрольными эмбрионами (рис. 2). A и A ‘). Гистологический анализ также показал, что при 12,5 dpc условные нулевые мутанты β- катенина имели дефектное разделение дистального отдела OFT (рис.2 B и B ′ ). Более проксимальные срезы показали, что в проксимальном отделе OFT легочный ствол и аорта были разделены (рис. 2). C и C ‘). Срезы правого желудочка показали, что правый желудочек уменьшился в размерах за счет тонкого миокарда (рис. 2). D и D ‘). Длина OFT также была уменьшена у условных нулевых мутантов β- катенина по сравнению с контролем (рис. E и E ‘).В совокупности фенотипы, обнаруженные у условных нуль-мутантов β- катенина , указывают на серьезный дефицит производных SHF.

Фенотип Mef2c ^cre ; Мутантные эмбрионы β- катенина . Показаны морфология и гистология мутантных сердец с потерей функции 10,5–12,5 dpc β- катенина , демонстрирующих тяжелую гипоплазию правого желудочка (*) ( A ‘) по сравнению с контрольным однопометником ( A ).Поперечное сечение 12,5 dpc ( B , B ′ , C , C ′ , D и D ′ ) и сагиттальное сечение 10,5 dpc ( E и E ′ ) контроль и мутантное сердце с потерей функции β- катенина выявляют серьезные сердечные аномалии: дефект перегородки OFT в дистальной части OFT ( B и B ‘, наконечники стрелок), но не в более проксимальной части OFT ( C и ). C ‘) и гипоплазия миокарда ПЖ ( D и D’ , стрелка) и короткого OFT ( E и E ‘, двуглавые стрелки).Эндокард обозначен стрелками. PT, легочный ствол; LV, левый желудочек; ПЖ, правый желудочек; РА, правое предсердие; ЛА, левое предсердие; Es, пищевод, Tr, Trachea, Br, бронхи.

Дефицит производных SHF в β-

Мы изучили маркеры SHF для более глубокого изучения фенотипа условного нуль-мутанта β- катенина . Экспрессия Isl1 была интактной в условных нуль-мутантах β- catenin , как и следовало ожидать, потому что Mef2c является нижестоящей мишенью Isl1 в SHF (9) (рис.3 A и A ‘). Более того, экспрессия маркеров сердечного нервного гребня (CNC) указывает на то, что CNC был правильно указан в мутантах β- катенина (рис. B , B ‘, C и C’ ). Отслеживание клонов с помощью R26R для отслеживания развития линии Mef2c ^cre показало, что у мутантных эмбрионов β- catenin SHF был серьезно дефектен (рис.3 E , E ‘, F и F’ ). Окрашивание LacZ целиком показало уменьшенный размер правого желудочка и дефектное дистальное разделение OFT у мутантных эмбрионов β- катенина (рис. D и D ‘). Срезы выявили значительный дефицит клеток, происходящих из SHF, в ПЖ и межжелудочковой перегородке (рис. 3). E , E ‘, F и F’ ). Дисморфология подушек OFT также была очевидна в этих срезах, предполагая, что мишень β-катенина является сигнальной молекулой, которая функционирует для формирования паттерна, проникающего в CNC (рис.3 E и E ‘). Эти находки показывают, что в противоположность его ингибирующему влиянию на FHF, передача сигналов Wnt способствует развитию SHF.

Маркерный анализ SHF и CNC и отслеживание происхождения Mef2c ^cre в Mef2c ^cre ; β- катенин ^{, мутанты flox} . in situ гибридизации Isl1 ( A и A ′ ), Sox10 ( B и B ′ ) и Ap2 ( C и C ′ ) при 9,5 dpc указал, что SHF и CNC были правильно указаны в Mef2c ^cre ; β- катенин условных мутантных эмбрионов (желтые стрелки обозначают сигнал гибридизации). Mef2c ^cre отслеживание линий ( D и D ′ ) и поперечный разрез ( E , E ′ , F и F ′ ) у дикого типа и β- катенин мутант выявил серьезную недостаточность в линии Mef2c в Mef2c ^cre ; β- катенин условных мутантных эмбрионов.LV, левый желудочек; ПЖ, правый желудочек; РА, правое предсердие; ЛА, левое предсердие; АО, аорта; PT, легочный ствол; Ба, жаберная дуга.

Дефектная экспрессия миокардиальных маркеров у β-

Чтобы обратиться к генетическим путям, регулируемым передачей сигналов Wnt в SHF, мы исследовали молекулярные маркеры SHF и его производных. Циклин D2 , прямая мишень β-catenin-зависимой передачи сигналов Wnt, экспрессируется в мезенхиме глотки и в проксимальном отделе OFT (27).Как при 9,5 dpc, так и при 10,5 dpc, CyclinD2 отсутствовал в OFT мутантов β- катенина , что подтверждает потерю способности отвечать на передачу сигналов Wnt (рис. A – D ). Чтобы определить, имеется ли дефект в регионализации мутанта OFT β- катенина , мы исследовали экспрессию Tgf β 2 , которая отмечает наиболее дистальный миокард OFT. У мутантов β- катенина , Tgf β 2 был сильно уменьшен, что указывает на то, что как дистальный, так и проксимальный миокард OFT был дефектным у мутантов β- катенина (рис.4 E и F ). Напротив, экспрессия Smarcd3 , который кодирует компонент комплекса ремоделирования хроматина BAF и предполагаемую мишень Wnt в сердце, не изменилась (рис. 4). G и H ) (28). Отсутствие экспрессии Cyclin D2 в мутантах β- катенина свидетельствует о дефекте пролиферации. Экспрессия фосфогистона h4, который маркирует митотические клетки, была значительно снижена у мутантов β- катенина , что подтверждает идею о том, что каноническая передача сигналов Wnt необходима для нормальной пролиферации миокарда OFT и RV (рис.4 I и J ). Взятые вместе, эти данные указывают на то, что формирование паттерна и экспансия миокарда, происходящего из SHF, серьезно нарушены у мутантных эмбрионов β- catenin .

Маркерный анализ миокарда OFT в Mef2c ^cre ; β- катенин ^{, мутанты flox} . Гибридизация in situ с Cyclin D2 ( A – D ), Tgf β 2 ( E и F ) и Smarcd3 ( G и ) в контроле H и Mef2c ^cre ; β- катенин ^flox мутанты с 9,5 dpc. Мезенхима глотки обозначена желтыми стрелками, а OFT обозначена черными стрелками. ( I и J ) Сагиттальные срезы иммуноокрашивания фосфогистоном h4 на 9.5 dpc. Стрелки обозначают сигнал Ph4. lv, левый желудочек; ба, плечевая дуга.

Экспрессия стабилизированного β-катенина вызывает дефектное развитие правого желудочка.

Мы использовали аллель β- катенина ^ex3flox для экспрессии стабилизированного β- катенина в SHF. Этот эксперимент с усилением функции моделирует эффект непрерывной дерегулированной передачи сигналов Wnt на клетки-предшественники SHF. RV был сильно уменьшен в Mef2c ^cre ; β- катенин ^ex3flox эмбрионов (рис.5 A и B ). Секционирование показало, что миокард OFT и RV был утолщенным и гиперклеточным в Mef2c ^cre ; β- катенин ^ex3flox эмбрионов (рис. C – F ). Мы также отметили утолщение области миокарда левого желудочка (рис. 5). F , стрелка). Это, вероятно, отражает вклад SHF в область левого желудочка рядом с межжелудочковой перегородкой (24).Взятые вместе, эти данные указывают на то, что как потеря, так и усиление функции β-catenin приводят к дефектному развитию RV. Примечательно, что в других системах, таких как развитие зубов, избыток и снижение передачи сигналов Wnt приводит к сходному фенотипу потери зубов (29, 30).

Фенотип Mef2c ^cre ; β- катенин ^Ex3flox мутантных эмбрионов.Морфология и серийные поперечные срезы 9,5 dpc дикого типа ( A , C и E ) и Mef2c ^cre ; β- катенин ^Ex3flox мутантных эмбрионов ( B , D и F ), показывающих короткий, но более плотный и гиперклеточный миокард OFT (обозначен черными стрелками). nt, нервная трубка; ба, жаберная дуга; LV, левый желудочек; ph, глотка.

Нарушенная экспрессия

Мы сравнили экспрессию маркеров SHF в эмбрионах с потерей и усилением функции β- катенина . Nkx2.5 , который играет раннюю роль в спецификации SHF, был экспрессирован в мезенхиме глотки и в производных SHF эмбрионов как с потерей, так и с усилением функции, что подтверждает идею о том, что SHF правильно определен в Mef2c ^cre ; β- катенин ^flox мутантные эмбрионы (рис. A – C ) (6).Напротив, Bmp4 был значительно снижен в мезенхиме глотки и миокарде OFT у эмбрионов с потерей функции β- катенина (рис. D и E ). Эмбрионы с усилением функции β- катенина экспрессировали Bmp4 как в мезенхиме глотки, так и в миокарде OFT (рис. D и F ). Экспрессия Fgf10 в мезенхиме глотки не изменилась у эмбрионов с потерей функции β- катенина и имела значительно сниженный домен экспрессии у эмбрионов с усилением функции β- катенина (рис.6 G – I ). Мы также отметили низкие уровни Fgf10 в OFT, которые были снижены как у эмбрионов с потерей, так и с усилением функции β- катенина . MLC2a , маркер дифференцированного миокарда, был снижен у эмбрионов с повышением функции β- катенина , что указывает на дефект дифференцировки. В мутантах с потерей функции β- катенина экспрессия MLC2a была аналогична контрольным эмбрионам (рис. J – L ).

Маркерный анализ у мутантных эмбрионов с потерей и усилением функции β- катенина . ( A – L ) Анализ маркеров SHF и дифференцированного миокарда у эмбрионов 9,5 dpc. Обозначены генотипы и маркеры. Мезенхима глотки обозначена желтыми стрелками, а OFT обозначена черными стрелками.OFT обведено пунктирной линией в коде G – I для ясности. ( M ) Модель, изображающая предполагаемую роль канонической передачи сигналов Wnt в SHF. Основываясь на экспериментах по потере и увеличению функции, каноническая передача сигналов Wnt способствует экспрессии Bmp4 , одновременно действуя, чтобы ограничить Fgf10 в SHF. Пунктирная линия для репрессии Fgf10 указывает, что это может быть второстепенной функцией для передачи сигналов Wnt в SHF, потому что данные, поддерживающие эту ингибирующую функцию, наблюдались только в эксперименте по увеличению функции.В происходящем из SHF миокарде OFT, RV и межжелудочковой перегородке (IVS) каноническая передача сигналов Wnt регулирует Bmp4 и способствует пролиферации клеток посредством регуляции Cyclin D . ба, жаберная дуга; ПЖ, правый желудочек; lv и LV, левый желудочек; ок, ушная капсула.

Обсуждение

Предыдущие эксперименты показали ингибирующую роль канонической передачи сигналов Wnt в предшественниках FHF (22, 31, 32).Напротив, каноническая передача сигналов Wnt, как было установлено, способствует развитию скелетных мышц туловища (33, 34). Наши данные показывают, что канонические сигналы Wnt способствуют развитию предшественников SHF в RV и межжелудочковом миокарде. Эти находки раскрывают поразительное различие между двумя популяциями сердечных предшественников в использовании передачи сигналов Wnt, чтобы способствовать или подавлять формирование фенотипа зрелых кардиомиоцитов.

Передача сигналов Wnt важна для развития правого желудочка.

Мы удалили β-катенин с помощью драйвера Mef2c ^cre , который активен после того, как экспрессия Isl1 была инициирована в SHF. Следовательно, мы удалили способность отвечать на передачу сигналов Wnt после спецификации SHF. Хотя данные in situ указывают на то, что формирование паттерна проксимального и дистального OFT нарушено, наиболее серьезно пораженными клетками являются RV и межжелудочковые клетки-предшественники. Наши результаты согласуются с предыдущим наблюдением, что ПЖ и межжелудочковый миокард являются производными SHF (35).Одним из объяснений более сильного фенотипа правого желудочка и межжелудочкового миокарда может быть то, что линия миокарда OFT уточняется или расширяется раньше, чем правосторонняя и межжелудочковая перегородка. Это понятие аналогично данным по ES клеткам, в которых клетки, экспрессирующие Nkx2.5 GFP, более ограничены, чем клетки, экспрессирующие GFP Брачури, в своем потенциале к диверсификации или экспансии клонов (36). Возможно, что другие сигналы, такие как передача сигналов Bmp, играют роль в спецификации или расширении OFT миокарда и эндокардиальных клонов (см. Ниже).

Предыдущая работа показала, что неканоническая передача сигналов Wnt играет критическую роль в сердечном развитии. Неканонический путь передачи сигналов Wnt не зависит от β-катенина, но использует Dsh и Rho (37). Wnt11 , как было показано, регулирует развитие сердца посредством неканонического пути у Xenopus и эмбрионов рыбок данио (38, 39). Более того, Loop-tail ( Lp ), естественный мутант мыши, который был первоначально идентифицирован на основании серьезных дефектов закрытия нервной трубки, имеет сердечные дефекты OFT.Ген, мутировавший в Lp , представляет собой Vangl2 , гомолог гена плоской клеточной полярности Drosophila Strabismus . Недавняя работа показала, что Vangl2 функционирует в миокарде OFT, регулируя перегородку OFT (40).

Наша работа обеспечивает понимание роли передачи сигналов Wnt в SHF, показывая, что канонический путь Wnt способствует развитию SHF. Примечательно, что Wnt11 , высоко экспрессируемый в миокарде OFT, также участвует в канонической передаче сигналов Wnt у эмбрионов Xenopus (41).Следовательно, возможно, что Wnt11 активирует канонический путь в производных SHF, но для изучения этого потребуются дальнейшие эксперименты.

Пересечение сигналов Wnt и Bmp в производных SHF и SHF.

Bmp участвует в добавлении предшественников SHF к OFT и считается путем пролиферации в SHF. Например, имплантация шариков, покрытых Noggin, в эксплантаты SHF приводила к увеличению пролиферации клеток (18).Условные генетические эксперименты на мышах подтверждают эту интерпретацию, потому что Mesp ^cre ; Smad1 Мутанты ^{f / f} , которые удаляют эффектор Bmp Smad1 широко в мезодерме, имеют удлиненные OFT и повышенную пролиферацию в миокарде SHF, но не в OFT (6). Кроме того, Nkx2.5 ^cre ; Bmp4 ^flox мутанты, которые имеют широкую делецию Bmp4 в SHF, производных SHF и энтодерме глотки, демонстрируют повышенную пролиферацию в миокарде OFT (17).В отличие от того, что могло быть предсказано, наши данные показывают, что эмбрионы с потерей функции β-catenin с уменьшенным количеством Bmp4 в мезенхиме глотки и миокарде OFT имеют меньшую пролиферацию миокарда.

Мы также отметили, что эмбрионы с потерей функции β- catenin имели дефектное формирование паттерна подушек OFT, которые частично получены из ЧПУ. Поскольку наша стратегия подавления передачи сигналов Wnt была ограничена SHF, дефект в формировании паттерна CNC указывает на то, что существует неавтономный сигнал, действующий ниже β-catenin.Опубликованные данные показывают, что инактивация Bmp лигандов в SHF и Bmp рецепторов I типа в CNC приводит к дефектному развитию сердечной подушки, подтверждая представление о том, что сигналы Bmp от SHF регулируют развитие CNC (17, 42–44).

Предыдущая работа раскрыла дозозависимые функции передачи сигналов Bmp в развитии нижней челюсти (45). Это представление о различных, зависимых от дозировки функциях передачи сигналов Bmp, вероятно, также применимо к производным SHF и SHF, как предполагает фенотип OFT гипоморфа Bmpr2 , о котором ранее сообщали Lyons и др. (46).Более того, мы недавно обнаружили, что Bmp2 и Bmp4 действуют совместно в SHF, чтобы регулировать отдельные события в формировании OFT (L. Ma and J.F.M., неопубликованные наблюдения). В совокупности наши результаты предполагают, что остаточная экспрессия Bmp4 в эмбрионах с потерей функции β- катенина достаточна для поддержания антипролиферативной функции Bmp, но не поддерживает формирование паттерна ЧПУ (рис. М ). Эмбрионы с потерей функции β- катенина снижали экспрессию Fgf10 в миокарде OFT, что также, вероятно, способствует уменьшению пролиферации в мутанте OFT.Было показано, что передача сигналов Fgf является важным сигналом, который способствует экспансии производных SHF (15, 16).

Стабилизированный β-катенин нарушает развитие SHF.

Фенотип, который мы наблюдали у эмбрионов с повышением функции β- catenin , короткий гиперцеллюлярный OFT, вероятно, представляет нарушение нормального баланса между размножением клеток-предшественников и точно синхронизированной дифференцировкой. В поддержку этой идеи мы наблюдали снижение экспрессии Fgf10 в SHF у эмбрионов с усилением функции β- catenin .Как отмечено выше, передача сигналов Fgf в SHF обычно считается способствующей пролиферации; снижение передачи сигналов Fgf, вероятно, приведет к более короткому OFT (15, 16, 18). Напротив, как только клетки SHF переместились в OFT, каноническая передача сигналов Wnt играет более прямую роль в стимулировании пролиферации клеток и экспансии миокарда (рис. 6). М ). Этим объясняется гиперцеллюлярность миокарда и снижается экспрессия MLC2a у эмбрионов с усилением функции β- catenin .

Более того, эти данные подтверждают, что повышенная передача сигналов Wnt оказывает негативное влияние на экспансию недифференцированного SHF в мезенхиме глотки. Эти данные подтверждают предыдущие предположения, что передача сигналов Wnt может играть роль в задержке SHF от вклада в миокард до стадий зацикливания.

Значение для передачи сигналов в сердечных клетках-предшественниках и развитии правого желудочка.

Наши находки показывают, что передача сигналов Wnt играет критическую, положительную роль в обеспечении экспансии и диверсификации SHF.Это наблюдение может иметь терапевтическое значение, поскольку ряд лабораторий идентифицировали мультипотентные кардиальные клетки-предшественники (10–12). Важной целью может быть идентификация сигнальных молекул, которые способствуют размножению клеток-предшественников. Наши данные показывают, что передача сигналов Wnt является отличным кандидатом для стимулирования роста сердечных предшественников. Более того, наши результаты показывают, что передача сигналов Bmp, вероятно, имеет нижележащую функцию в этом пути (рис. 6). М ). Это особенно интригует, учитывая предполагаемую роль Bmp4 в самообновлении в эмбриональных стволовых клетках (47).

Материалы и методы

Цельное крепление

Полная гибридизация in situ выполнялась, как описано ранее (48). Подробная информация о зондах in situ будет предоставлена ​​по запросу. Во всех экспериментах использовалось не менее трех эмбрионов для каждого зонда в каждый исследуемый момент времени.

Окрашивание LacZ и гистология.

Для гистологии эмбрионы фиксировали в течение ночи в фиксаторе Буэна или забуференном формалине, обезвоживали с помощью градуированного этанола и заливали парафином.Срезы были нарезаны на 7–10 мкм и окрашены H&E. Окрашивание на β-галактозидазу (LacZ) было, как описано ранее (48).

Аллели и трансгены мыши.

Трансгенная линия Mef2cAHF ^cre была описана ранее (9, 24). Вкратце, трансгенная линия Mef2cAHF ^cre использует энхансер и промоторный элемент длиной 3970 п.о. из гена Mef2c для управления экспрессией рекомбиназы cre в SHF.Условный нулевой аллель β-катенина был описан ранее (25). Для генотипирования ДНК выделяли из желточных мешков или хвостов эмбрионов и взрослых мышей соответственно. ПЦР использовали для определения генотипа. Были описаны использованные праймеры (25). Доминантный стабильный аллель β-катенина также был описан ранее (26). В качестве праймеров для генотипирования использовали 5′-AGCTGCTGTGACACCGCT-3 ‘и 5′-GCTACTTGCTCTTGCGTGAA-3’. Амплифицированный продукт для мутантного аллеля составляет 700 п.н.

Иммуногистохимическое окрашивание.

Эмбрионы были собраны на желаемых стадиях и зафиксированы в 4% параформальдегиде в течение 30 мин. Ткани дважды промывали PBS, обезвоживали и заливали парафином, как описано ранее. Иммунофлуоресцентное окрашивание проводили на 5-мкм срезах, как описано ранее (49). Вкратце, срезы сначала блокировали 2% BSA в PBST и инкубировали с анти-β-катенином (1: 600; Cell Signaling Technology, Беверли, Массачусетс) в течение 1 часа. После трех 10-минутных промывок добавляли конъюгированный с Alexa Fluor 488 вторичный антикроличий IgG (1: 800; Molecular Probes, Eugene, OR) и инкубировали в течение 1 часа.Затем вторичные антитела смывали, срезы окрашивали йодидом пропидия и устанавливали с помощью Aqua-Mount (Lerner Laboratories, Питтсбург, Пенсильвания). Изображения были получены с помощью системы конфокальной микроскопии Olympus FluoView.

Для иммуноокрашивания фосфогистона h4 (Ph4) извлечение антигена проводили путем кипячения предметных стекол в 10 мМ цитрате натрия (pH 6,0, 5 мин) с последующей обработкой 3% H ₂ O ₂ для подавления эндогенной пероксидазы. Образцы блокировали 2% нормальной козьей сывороткой (NGS) в течение 1 ч при комнатной температуре и инкубировали в течение ночи при 4 ° C с антителом против фосфогистона h4 (Ser-10) (Upstate Biotechnology, Лейк-Плэсид, штат Нью-Йорк), разведенным 1 : 200 в 2% NGS с последующей инкубацией в биотинилированном вторичном антителе против кролика (Vector Laboratories, Burlingame, CA), разведенном 1: 200 в 2% NGS, в течение 1 ч при комнатной температуре.Срезы обрабатывали с помощью иммунопероксидазного мечения с использованием набора Vectastain ABC Kit (Vector Laboratories) и визуализировали с помощью набора DAB (Vector Laboratories).

Благодарности

Мы благодарим Э. Олсона, Б. Бруно и Д. Шриваставу за in situ зондов , Р. Шварца за обсуждения, Б. Блэка за Mef2c AHF ^cre и M. M. Taketo для аллеля β- catenin ^exon3flox .Эта работа была поддержана грантом Национального института здоровья R01 DE16329-01 (для J.F.M.), грантом Национального института глаз EY11930 (для W.H.K.) и грантом Фонда Роберта А. Уэлча G-0010 (для W.H.K.).

Сноски

• ^¶ Кому следует направлять корреспонденцию. Электронная почта: jmartin {at} ibt.tamhsc.edu

• Вклад авторов: J.F.M. спланированное исследование; Д.А., Х.F., J.W., M.-F.L. и L.C. проведенное исследование; А.Б. и W.H.K. внесены новые реагенты / аналитические инструменты; Д.А. и J.F.M. проанализированные данные; и Д.А. и J.F.M. написал газету.

• Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

• Эта статья представляет собой прямое представление PNAS.

• Эта статья содержит вспомогательную информацию на сайте www.pnas.org/cgi/content/full/0701212104/DC1.

• Сокращения:

  FHF,

  первое сердечное поле;

  СВЧ,

  второе сердечное поле;

  OFT,

  отводящий тракт;

  ПЖ,

  правый желудочек;

  CNC,

  сердечный нервный гребень;

  dpc,

  дней после полового акта.

• © 2007 Национальная академия наук США

Зачем побуждать? | Кардиокейсы

Базовые концепции

После имплантации дефибрилляторов первого поколения процедура почти систематически заканчивалась индукцией ФЖ для проверки целостности системы высокого напряжения и подтверждения надежного восприятия эндокардиальных сигналов во время ФЖ и прекращения аритмии устройством с адекватный запас прочности при дефибрилляции.

Несмотря на некоторые риски, этот тест раньше проводился систематически со старыми устройствами, которые имплантировались для вторичной профилактики и у пациентов с высоким риском повторной внезапной сердечной смерти. Разряд был единственным доступным методом лечения, а отказы от дефибрилляции были относительно частыми, что требовало дополнительного вмешательства для обеспечения клинической эффективности.

При использовании современных устройств (например, двухфазных разрядов) сбои при дефибрилляции возникают редко, большинству пациентов имплантируется устройство по показаниям первичной профилактики, а стимуляция против тахикардии устраняет большую часть быстрой желудочковой тахикардии.Кроме того, более новые ИКД обеспечивают разряды со значительно большей максимальной энергией, что гарантирует больший запас прочности.

Таким образом, если тестирование дефибрилляции было неотъемлемой частью имплантации дефибриллятора и проводилось в большинстве исследований, подтверждающих положительное влияние этой терапии на внезапную смерть, мало доказательств того, что тестирование улучшает исход. Недавние результаты большого рандомизированного исследования SIMPLE показали отсутствие разницы в результатах между двумя группами: одна с тестированием с систематической дефибрилляцией и одна без него.Это побудило многие центры имплантации пересмотреть необходимость систематического тестирования в конце процедуры и вместо этого действовать в индивидуальном порядке, взвешивая риски и преимущества. Вопрос о том, каким пациентам следует пройти дефибрилляцию, все еще обсуждается. Такие факторы, как положение генератора (правосторонние имплантаты имеют более высокий порог дефибрилляции, чем левосторонние имплантаты), параметры чувствительности (зубец R <5 мВ увеличивает вероятность недооценки ФЖ), наличие фибрилляции предсердий (риск тромбоэмболии, особенно при отсутствии антикоагулянтов). Следует принять во внимание, а также будет ли это новая имплантация или смена генератора ICD.

Интересы индукционного ФН

Проверка точного восприятия сигналов желудочкового эндокарда во время VF

Обязательным условием для проведения соответствующей терапии является точное обнаружение аритмии (то есть все волны фибрилляции обнаруживаются устройством). Одна из основных целей теста – подтвердить правильность обнаружения индуцированной ФЖ. Точное обнаружение VF подразумевает способность распознавать очень быстрые сигналы, которые часто различаются по амплитуде и скорости.Следовательно, требования для надлежащего обнаружения ФЖ отличаются от требований, необходимых при синусовом ритме или даже при организованной мономорфной ЖТ.

Для теста обычно снижают чувствительность желудочков (т. Е. Увеличивают амплитуду, необходимую для запуска зарегистрированного желудочкового события), как правило, до значения от 1 до 1,2 мВ. Надежное считывание при таком значении чувствительности гарантирует комфортный запас прочности по отношению к номинальному значению (от 0,3 до 0,8 мВ), используемому в дальнейшем.

Корреляция между амплитудой зубца R во время синусового ритма и амплитудой желудочкового ЭГМ во время ФЖ является слабой, но определение зубца R> 5 мВ во время синусового ритма чаще всего связано с надежным зондированием во время эпизодов ФЖ. Недостаточная чувствительность ФЖ, несмотря на правильную чувствительность во время синусового ритма, редко встречается при использовании современных дефибрилляторов. Проведение индукционного теста для подтверждения качества зондирования необходимо, вероятно, только в случае неоптимального зондирования (<3-5 мВ) во время синусового ритма.

Проверка эффективности дефибрилляции

Другой важной задачей индукционного теста во время имплантации устройства является проверка успешности дефибрилляции. Чтобы вернуться к синусовому ритму, шок должен изменить трансмембранный потенциал миокарда желудочков и погасить существующие волны фибрилляции, не вызывая новых. Порог дефибрилляции определяется как минимальная энергия, обеспечивающая эффективную дефибрилляцию.Термин «порог дефибрилляции» неверен, поскольку, в отличие от порога стимуляции, это не абсолютное значение, выше которого дефибрилляция определенно эффективна, а ниже которого она предсказуемо неэффективна. Вместо этого при заданной мощности импульса успех дефибрилляции более или менее вероятен. Эффективность дефибрилляционного шока лучше всего представлена ​​экспоненциальной кривой вероятности, форма которой относительно одинакова для пациентов.

Цель тестирования во время имплантации – убедиться, что максимальный энергетический разряд, который способен доставить дефибриллятор, с очень высокой вероятностью приведет к успешной дефибрилляции ФЖ у данного пациента.

Факторы, влияющие на эффективность дефибрилляции

Несколько факторов, связанных с пациентом, имплантированные инструменты, окружающая лекарственная терапия или возникновение осложнений могут иметь прямое влияние на DFT.

Следующие характеристики пациентов были связаны с повышенным DFT:

• Мужской пол
  
• Большая поверхность тела
  
• Низкая фракция выброса левого желудочка
  
• Расширение или гипертрофия левого желудочка
  
• Наличие гипертрофической кардиомиопатии или синдрома Бругада
  

Следующие ударные характеристики влияют на ТСП:

• Форма волны разряда и продолжительность фаз двухфазного разряда: порог дефибрилляции, связанный с двухфазными сигналами, ниже, чем с однофазными сигналами, и риск немедленной реиндукции аритмии ниже.В случае фиксированного наклона удар прерывается, когда остаточное напряжение конденсаторов достигает заданного процента. Продолжительность зависит от импеданса, в то время как доставляемая энергия фиксирована. В случае двухфазного шока первая фаза играет роль монофазного шока, а вторая фаза максимально приближает мембранный потенциал к нулю, чтобы предотвратить повторную индукцию ФЖ. Оптимальная продолжительность второй фазы зависит от продолжительности первой, от импеданса дефибрилляции и постоянной времени мембраны.При высоком импедансе дефибрилляции и фиксированном наклоне продолжительность фазы 2 может быть чрезмерной. Оптимизация продолжительности обеих фаз программируется или не программируется производителем.
  
• Полярность разряда: номинальная полярность различается в зависимости от производителя, но кажется, что пороги ниже с электродом правого желудочка, используемым в качестве анода для первой фазы двухфазного разряда, особенно когда DFT высокий (анодный порог такое же или ниже катодного порога у 76% пациентов с высоким порогом).
  
• Ориентация вектора разряда: вектор разряда должен равномерно охватывать левый желудочек; этот вектор зависит от положения катушки (катушек) дефибрилляции и генератора импульсов по отношению к сердцу. Дистальная катушка правого желудочка должна полностью находиться внутри полости желудочка, в то время как проксимальная катушка электрода с двумя катушками должна располагаться достаточно высоко, чтобы предотвратить рассеяние тока на уровне полости правого предсердия. Размещение проксимальной спирали внутри верхней полой вены может оказаться сложной задачей.Если он плавает внутри правого предсердия, может быть предпочтительнее использовать электрод как единую катушку.
  В настоящее время ведутся споры о большей эффективности дефибрилляции, обеспечиваемой электродом с двойной катушкой. Поскольку современные ИКД обеспечивают максимальную силу удара, которая выше, чем у устройств предыдущих поколений, этот дополнительный прирост энергии может иметь большее влияние на эффективность разряда, чем использование вывода с двойной катушкой. Более того, когда необходимо извлечь отведение с двойной спиралью, наличие проксимальной спирали способствует адгезии отведения к стенке верхней полой вены, усложняя и увеличивая операционные риски.
  

Следующие лекарства влияют на DFT:

• Амиодарон значительно увеличивает ТСП, особенно когда она уже высока
  
• Антиаритмические препараты класса IC и верапамил также увеличивают DFT
  
• Соталол, дофетилид и азимилид снижают ТПФ и могут предпочтительно использоваться у пациентов с высоким содержанием
  

Процедурные осложнения, влияющие на DFT:

• Наличие перикардиального или плеврального выпота или пневмоторакса может увеличить DFT;
  
• Путем создания параллельной цепи сохранение фрагмента старого вывода может теоретически шунтировать часть подаваемой энергии.

Риски и противопоказания к проведению теста дефибрилляции

Дефибрилляция не лишена риска, который может возникнуть в результате самого разряда или из-за индукции фибрилляции желудочков:

• Снижение сердечного выброса во время ФЖ может привести к церебральной ишемии, особенно после нескольких неэффективных разрядов и продолжительных периодов фибрилляции желудочков
  
• При ишемической болезни сердца ФЖ может вызывать ишемию миокарда с электрокардиографическими изменениями и повышением концентрации тропонина в крови.Сам по себе шок может увеличить концентрацию тропонина в крови, хотя это повышение кажется более значительным у пациентов с ишемической болезнью сердца
  
• Смертность от ФЖ, невосприимчивой к внутренним и внешним ударам, составляет <0,1%, хотя она не равна нулю
  
• Тромбоэмболия представляет собой риск, особенно у пациентов с фибрилляцией предсердий или тромбом настенной стенки левого желудочка. Пациентам с фибрилляцией предсердий, у которых антикоагулянтная терапия была остановлена ​​или уменьшена, рекомендуется перед имплантацией провести чреспищеводное ультразвуковое исследование, чтобы убедиться в отсутствии признаков тромба в придатке левого предсердия.У пациентов с сердечной недостаточностью можно выполнить предварительную процедуру трансторакального эхо, часто с контрастированием, чтобы убедиться в отсутствии признаков тромба левого желудочка.

У кого рекомендуется проводить тестирование дефибрилляции?

Дефибрилляторы текущих поколений, которые способны производить разряд с высокой выходной мощностью, имеют высокий уровень успешной дефибрилляции (~ 95%). Необходимость изменения положения электрода или замены системы дефибриллятора составляет менее 5%.Учитывая такой высокий процент успеха и риски, связанные с индукцией ФЖ, многие центры изменили свою практику и стали проводить только рутинную индукцию ФЖ у пациентов, у которых более высокая вероятность неудачной дефибрилляции, и у тех, у кого обнаружение может быть проблемой. Сюда входят следующие ситуации:

• Если невозможно получить измеренный зубец R больше 5 мВ (чем ниже это значение, тем выше вероятность недочувствия).
  
• Пациенты, у которых генератор размещен в положении, отличном от типичного положения слева (например, справа или в области живота), или у которых имеется атипичное положение электрода.
  
• Пациенты с высокой вероятностью повышенного порога из-за наличия нескольких факторов риска, включая молодой возраст, ожирение, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, синдром Бругада, терапию амиодароном …

Напротив, в некоторых ситуациях риски индукции ФЖ могут перевешивать преимущества:

• Наличие внутрисердечного тромба, тяжелого стеноза аорты, тяжелой ишемической болезни сердца, которая не подвергалась реваскуляризации, или нестабильной сердечной недостаточности.
  
• Пациентам с фибрилляцией предсердий рекомендуется адекватная антикоагулянтная терапия или чреспищеводное ультразвуковое исследование для исключения тромба левого предсердия.

У всех остальных пациентов выбор тестировать или не тестировать имплантированное устройство зависит от практики отдельных центров и должен учитывать показания для имплантации (вторичная профилактика, подталкивающая к тестированию против первичной профилактики, где многие центры не будут стимулировать обычно), возраст и клинические характеристики пациента.Во время замены генератора решение о том, проводить ли индукцию ФЖ, должно принимать во внимание, есть ли факторы, которые могут снизить вероятность успешной индукции, например, изменение лекарств, состояние сердечной недостаточности и т. Д. Успех дефибрилляции, таким образом, может быть необходимо тщательно изучить, если тест не проводился во время первоначальной имплантации, в случае прогрессирования сердечной недостаточности или если было введено лечение, которое, как известно, увеличивает порог.

с меньшим разрядом – ScienceDaily

Новая электротерапия значительно снижает энергию, необходимую для восстановления ритма сердца, что потенциально делает имплантированные дефибрилляторы более приемлемыми для пациентов.

Имплантируемые дефибрилляторы, которые в настоящее время представлены на рынке, подают на сердце от 600 до 900 вольт, что почти в 10 раз превышает напряжение от электрической розетки, говорит Аджит Х. Джанардхан, доктор медицинских наук, научный сотрудник кардиологической электрофизиологии Медицинской школы Вашингтонского университета.

По его словам, после шока у некоторых пациентов развивается посттравматическое стрессовое расстройство. Пациенты могут даже зайти так далеко, что попросят своих врачей удалить дефибриллятор, даже если они понимают, что устройство спасло им жизнь.

Сильные потрясения не только невыносимо болезненны, они повреждают сердечную мышцу, и во многих исследованиях было показано, что они связаны с повышенной смертностью.

В предварительном онлайн-выпуске журнала Американского колледжа кардиологии Джанардхан и Игорь Ефимов, доктор философии, профессор биомедицинской инженерии Школы инженерии и прикладных наук, сообщают о схеме дефибрилляции с низким энергопотреблением, которая значительно снижает энергопотребление. необходимо восстановить нормальный ритм в основных камерах сердца.

Они надеются, что эта электротерапия будет намного менее болезненной, чем разряды существующих имплантируемых дефибрилляторов, и даже может упасть ниже порога, при котором пациенты начинают ощущать боль.

Команда только что получила грант Национального института здравоохранения на разработку прототипа низкоэнергетического дефибриллятора для людей и вскоре планирует начать клинические испытания этого устройства.

Нарушение ритма

Смазка сердцебиения начинается с электрического импульса, генерируемого синусно-предсердным узлом, группой клеток на стенке правого предсердия, которая является естественным кардиостимулятором сердца.

Распространяясь по проводящим путям в сердце, электрический сигнал сначала заставляет две верхние камеры сердца (предсердия) сокращаться, а затем, через долю секунды, две нижние камеры (желудочки), скоординированные движения, которые эффективно нагнетают кровь. кровь к остальному телу.

Синхронизированное сокращение нормального сердцебиения называется синусовым ритмом по названию узла, который его запускает.

Ритм может нарушаться по-разному, но настоящий убийца – желудочковая тахикардия.Желудочковая тахикардия – это аномальный сердечный ритм, который начинается в желудочках, а не в синоатриальном узле, и из-за которого сердце бьется слишком быстро ( тахи, по-гречески означает быстрое или быстрое), чтобы эффективно перекачивать кровь к остальной части тела. тело.

Более того, учащенное сердцебиение может резко перерасти в фибрилляцию желудочков или потерю ритма, говорит Ефимов. Во время фибрилляции желудочков нескоординированное сокращение сердечной мышцы вообще не позволяет сердцу перекачивать кровь, и без немедленного вмешательства быстро наступает смерть.

Большинство людей, у которых развиваются желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков вне больницы, умирают, говорит Джанардхан, но исследования показывают, что если мы имплантируем дефибриллятор пациентам со слабым сердцем, которое не качает кровь так сильно, как должно, мы можем значительно снизить смертность.

Возобновление ритма На самом деле существует только три метода лечения желудочковой тахикардии, говорит Ефимов. Один из них – это препараты, снижающие вероятность тахикардии, но лекарства часто оказываются неэффективными.

Второй – абляция, или преднамеренное создание непроводящей рубцовой ткани в сердце, которая блокирует патологические паттерны проводимости и перенаправляет электрическую активность в более нормальные пути.

Самая большая проблема при абляции, говорит Ефимов, – это рецидивы. Это временная мера, а не лекарство. Пациентам обычно требуется дополнительное лечение в течение пяти лет.

Третья терапия – это имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, или ИКД. Эти устройства размещаются под кожей в груди и контролируют частоту и ритм сердца.Если они обнаруживают желудочковую тахикардию, они пытаются нарушить ритм, стимулируя сердцебиение с частотой, превышающей его внутреннюю частоту, – стратегия борьбы с тахикардией.

Антитахикардическая стимуляция имеет очень низкую энергию, настолько низкую, что пациенты могут ее даже не почувствовать. Но это относительно неэффективно, когда сердце бьется со скоростью 200 ударов в минуту или быстрее. На этих более высоких скоростях ICS поражает сердце сильным электрическим разрядом, который сбрасывает его и, если повезет, позволяет узлу кардиостимулятора перезапустить его с нормальным ритмом.

Новая электротерапия

Ученые знали из более ранних экспериментов, что напряжение, необходимое для остановки желудочковой тахикардии, зависит от времени разряда. Это заставило их задаться вопросом, может ли последовательность нескольких синхронизированных разрядов низкого напряжения быть более эффективной, чем одиночный разряд высокого напряжения, и быть менее чувствительной к времени.

Действительно, оказалось, что если они ударили сердце несколько раз, они могли снизить пиковую амплитуду разряда с более чем 200 вольт до 20 вольт, время больше не имело значения, и терапия работала, даже если желудочковая тахикардия была очень быстрой.

Несмотря на то, что эта электротерапия включает в себя несколько разрядов, общая энергия , которую она обеспечивает, все же ниже, чем у одного большого разряда, примерно в 80 раз меньше.

Почему несколько разрядов работают лучше? Аритмия порождает электрические волновые вихри – небольшие электрические смерчи в сердце – и именно эти вихри или возвратные контуры заставляют сердце биться слишком быстро и мешают ему работать должным образом.

Но сразу после сокращения сердечная мышца проходит рефрактерный или невосприимчивый период, в течение которого она не реагирует на электрическую стимуляцию.Ученые предполагают, что множественные удары могут лучше справиться с гашением возвратных цепей, создав область невосприимчивых мышц, в которую врезается возвращающийся волновой фронт – электрический торнадо.

Перемещение электродов

, представленные сейчас на рынке, применяют разряды между правым желудочком (ПЖ) и «активной банкой», расположенной над грудной стенкой, ниже ключицы. Разряды болезненны отчасти потому, что проходят через мышцы грудной стенки и чувствительные нервы.

Исследователи обнаружили, что они могут снизить пиковое ударное напряжение еще на 50 процентов, если они применяют разряды между правым желудочком и коронарным синусом (CS), сосудом, который собирает дезоксигенированную кровь из сердечной мышцы, а не через стенку грудной клетки.